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临床医学诊断的基础:胸部检查

肺部和胸膜的检查是胸部检查的重点之一。初学者应该在自己身上或同学之间互相检查,掌握正常表现,然后通过检查病人发现异常体征,掌握体征的临床意义。

检查环境要温暖,受检者一般取仰卧位或坐位,充分暴露胸部。仰卧位时,光线要从上方直接照射患者胸部,背部、侧胸等其他部位也要求从上方直接照射。肺和胸膜的检查一般包括四个部分:目测、触诊、叩诊和听诊。

首先,诊所

(一)呼吸运动(breathing movement)

正常人吸气时,肋间肌和膈肌收缩,胸廓扩张,胸腔内负压增大,肺泡呈负压,空气根据压差进入肺部。当气道阻力增加时,辅助吸气肌也参与吸气过程。正常人在静止呼气时,呼气肌不收缩,吸气肌舒张,由肺弹性回缩,使肺泡内压升高,呼出肺泡空气,使胸部变窄。当呼气阻力增加或呼吸加深加速时,呼气肌参与呼气过程。

1.胸部呼吸和腹部呼吸。

正常成年男性和儿童主要通过横膈膜运动呼吸,所以吸气时上腹部明显隆起,形成腹式呼吸。女性的呼吸以肋间肌的运动为主,所以呼吸时胸廓扩张明显,形成胸式呼吸。生理上,其实两种呼吸是不同程度存在的。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,可见于广泛肺炎、肺水肿、严重结核、大量胸腔积液和气胸、肋间神经痛、肋骨骨折。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期。

2.天堂呼吸。

正常人吸气时,胸廓扩张伴有腹胀。胸腹矛盾呼吸时,吸气胸廓扩张,腹壁反而塌陷。膈肌麻痹或疲劳时,胸腔内负压在吸气相增加,膈肌收缩无力,但被负压吸引而上升,于是腹壁下沉。

3.气短

根据呼吸困难主要发生在吸气期还是呼气期来判断吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难还是混合性呼吸困难。详见第一篇第11节。

(2)呼吸频率(呼吸频率)

呼吸频率一般要求测量L分钟,至少30秒。时间太短,误差更大。检查呼吸频率时,不要让病人发现他在测量自己的呼吸次数,以免改变受试者的呼吸频率。新生儿每分钟呼吸44次左右,随着年龄的增长逐渐变慢。正常成人在静息状态下,呼吸频率为L2 ~ 20次/分,呼吸与脉搏之比为1:4。

1.呼吸急促:呼吸频率超过24次/分钟称为呼吸急促。见于发热、疼痛、贫血、甲亢和心力衰竭。一般体温每上升65438±0℃,呼吸就会增加4次/分钟左右。

2.呼吸缓慢:呼吸频率低于12次/分钟称为呼吸缓慢。浅而慢的呼吸见于过量的麻醉剂或镇静剂和颅内压增高。

(3)呼吸深度

1.呼吸浅:见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力,如过度麻醉或镇静剂和格林-巴利综合征,以及肠管严重胀满、腹水和肥胖,肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸腔积液和气胸。作为补偿,通常会增加呼吸频率。

2.深呼吸:常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时,常见呼吸加深,称为库斯毛尔呼吸。因为体液pH值降低,刺激呼吸中枢,增加通气量。总的来说是深而快,但有时也是深而慢或单纯加深。

(4)呼吸节律和范围。

正常人休息时呼吸节奏规律,幅度均匀。在病理条件下,呼吸节律和幅度可能会发生变化。

1.潮式呼吸:又称潮式呼吸,既有呼吸节律的变化,也有呼吸幅度的变化。从浅慢到深快,再从深快到浅慢,接着是一段时间的呼吸暂停,如此类推。每次潮式呼吸周期可长达30 s ~ 2 min,呼吸暂停可持续5 ~ 30 s,因此必须有足够的观察时间。这种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低,呼吸中枢对呼吸节律调节异常的表现。当呼吸停止一段时间后,缺氧和二氧化碳潴留刺激呼吸中枢,使呼吸恢复并逐渐加强;当缺氧和二氧化碳潴留改善时,呼吸中枢失去有效兴奋,呼吸又变得越来越慢、越来越浅,进而出现呼吸暂停。老年人睡眠时可见轻度潮式呼吸,空气稀薄环境下也可出现正常人。但这种呼吸多是病情危重、预后不良的表现。可见于中枢系统疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等。,以及尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒。

2.间歇呼吸也叫毕奥呼吸。其特点是有规律地均匀呼吸几次,然后停止一段时间,又开始均匀呼吸,即间歇呼吸。与潮式呼吸不同的是,这种呼吸每次深度相同,而不是起伏不定。呼吸暂停时间比潮式呼吸长,呼吸次数也明显减少。

间歇呼吸的机制与潮式呼吸基本相同,但患者呼吸中枢抑制较潮式呼吸更为严重,病情也更为严重,患者预后较差,一般发生在呼吸完全停止之前。引起间歇性呼吸的疾病大致与潮式呼吸相同。

3.叹息式呼吸的特点是在正常的呼吸中插入一个深呼,常伴有一声叹息。多为功能性改变,见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。